岡山市の産婦人科：ウィメンズクリニック・かみむら＞印刷用問診票

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　 ◎初診の方、久しぶりの方用問診票

　初診の方、久しぶりに産婦人科受診される方は、下の問診票を印刷し、事前に記入し持参いただきますと、受付がスムーズに行えます。もちろん受付にも用紙がありますので、来院時にご記入いただいても結構です。
書き方のわからない項目は空白で構いません。来院時詳しくご説明いたします。

初診の方、久しぶりの方用問診票

　印刷方法
　 PDF形式で印刷できます。
　 A4判用紙に印刷してご使用ください。

　

初診の方、久しぶりの方用問診票の印刷（PDFデータ形式：266KB）
（PDF形式のファイルです。開くためには、 Adobe社のAcrobat Readerが必要です。

　 ◎低用量ピル処方用問診チェックシート

　ピルの処方を希望される方は、問診チェックシートを印刷し、事前に記入し持参いただきますと、受付がスムーズに行えます。もちろん受付にも用紙がありますので、来院時にご記入いただいても結構です。
書き方のわからない項目は空白で構いません。来院時詳しくご説明いたします。

低用量ピル処方用OC問診チェックシート

　用紙の印刷方法
（１）上記ボタンをクリックし、問診票を表示してください。
（２）ブラウザ（例、Internet　Explorerの場合）のファイルメニューから「印刷プレビュー」をクリックして、プレビュー画面で１ページに収まっているか確認してください。
（３）２ページ以上になる場合は、「ページ設定」で余白を調整してください。
（４）「印刷」ボタンをクリックし、印刷してください。

　 ◎STI 問診票

　性感染症がご心配な方、おりものが気になる方は、下の問診票を印刷し、事前に記入し持参いただきますと、受付がスムーズに行えます。もちろん受付にも用紙がありますので、来院時にご記入いただいても結構です。
書き方のわからない項目は空白で構いません。来院時詳しくご説明いたします。

STI 問診票

　印刷方法
　 PDF形式で印刷できます。
　 A4判用紙に印刷してご使用ください。

　STI 問診票の印刷（PDFデータ形式：270KB）
（PDF形式のファイルです。開くためには、 Adobe社のAcrobat Readerが必要です。

　◎月経困難症・PMS 問診票

　月経痛がひどい方、月経前に不快な症状がある方は、下の問診票を印刷し、事前に記入し持参いただきますと、受付がスムーズに行えます。もちろん受付にも用紙がありますので、来院時にご記入いただいても結構です。
書き方のわからない項目は空白で構いません。来院時詳しくご説明いたします。

月経困難症・PMS 問診票

　印刷方法
　 PDF形式で印刷できます。
　 A4判用紙に印刷してご使用ください。

　月経困難症・PMS 問診票の印刷（PDFデータ形式：271KB）
（PDF形式のファイルです。開くためには、 Adobe社のAcrobat Readerが必要です。

　◎月経不順問診票

　月経が不順な方は、下の問診票を印刷し、事前に記入し持参いただきますと、受付がスムーズに行えます。もちろん受付にも用紙がありますので、来院時にご記入いただいても結構です。
書き方のわからない項目は空白で構いません。来院時詳しくご説明いたします。

月経不順問診票

　印刷方法
　 PDF形式で印刷できます。
　 A4判用紙に印刷してご使用ください。

　月経不順問診票の印刷（PDFデータ形式：213KB）
（PDF形式のファイルです。開くためには、 Adobe社のAcrobat Readerが必要です。